Nitazoxanida – el antiparasitario consolidado en el manejo de la criptosporidiosis

October 11, 2021

En 1976, el microorganismo Cryptosporidium spp. fue descrito por primera vez como un patógeno en el ser humano. Cryptosporidium es un género de parásitos unicelulares que a menudo infectan al ganado y ocasionalmente a los humanos, pero también a otros vertebrados. La mayoría de las especies relevantes para el ser humano son C. hominis, un patógeno antroponótico transmitido especialmente en áreas urbanas, y C. parvum, un patógeno zoonótico excretado especialmente por terneros en ambientes rurales (Figura 1). La dosis mínima de infección es de solo 10 a 100 unidades de patógenos. Por otra parte, los ooquistes son muy resistentes a los factores externos, inclusive al cloro usado en las aguas recreacionales, como las piscinas. También se han descrito infecciones nosocomiales.

Epidemiología

Se considera una de las causas más comunes de diarrea. A nivel mundial, la criptosporidiosis es principalmente una infección pediátrica. En 2016, la criptosporidiosis fue la quinta causa principal de mortalidad diarreica en los niños menores de cinco años. En los países de ingresos bajos y medianos, causa entre el 8% y el 19% de las enfermedades diarreicas, con tasas mayores al 20% especialmente en los niños. Mientras que se calcula que causa diarrea en alrededor del 9% de los casos en países de ingresos altos. Dada la falta de datos amplios y precisos, probablemente la criptosporidiosis es subdiagnosticada.

Cuadro clínico

La mayoría de las infecciones son asintomáticas en adultos inmunocompetentes. Sin embargo, los síntomas pueden ocurrir después de un período de incubación de 2 a 10 días. Los pacientes pueden sufrir gastroenteritis con diarrea profusa, acuosa, no sanguinolenta y síntomas adicionales como febrícula, náuseas, vómitos, dolor de estómago y ojos, fatiga y artralgia.

Diagnóstico

La identificación de los ooquistes maduros en heces o especímenes respiratorios requieren tinciones especiales (Ziehl-Neelsen o Kinyoun) o inmunofluorescencia. Adicionalmente, para aumentar la sensibilidad, se recomienda examinar al menos tres muestras de heces, así como emplear métodos de concentración antes de la tinción. Dado que los ooquistes de 4 a 6 μm pueden confundirse con levaduras, se necesita experiencia para el diagnóstico. También se dispone de ensayos de antígenos y métodos de detección por biología molecular, como la PCR específica. El diagnóstico de anticuerpos solo se utiliza para estudios epidemiológicos.

Farmacoterapia

Como Cryptosporidium spp. es un parásito intracelular, se requiere que el fármaco alcance al microorganismo a ese nivel, como nitazoxanida, que a su vez ha demostrado alta eficacia a nivel clínico. De hecho, es el único fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento de la criptosporidiosis en pacientes inmunocompetentes mayores de un año de edad y generalmente es bien tolerada.

Se han explorado varios fármacos nuevos que actúan en el parásito sobre quinasas, ácidos nucleicos, proteasas, síntesis de proteínas, el metabolismo lipídico y la glucólisis. A pesar de los interesantes y positivos hallazgos en modelos animales y pruebas in vitro, ninguna de las terapias potenciales ha tenido éxito en los ensayos clínicos o justificado una investigación adicional.

  • Terapia sintomática

La terapia sintomática es crucial. La deshidratación y la malabsorción debido a la diarrea frecuente y prolongada requieren el reemplazo oral o parenteral de líquidos y electrolitos. Es importante advertir la dieta libre de lactosa, debido a a la frecuente deficiencia secundaria de lactasa. En casos de síntomas como cólicos, náuseas, vómitos o fiebre, se aconseja el tratamiento sintomático apropiado. Un aspecto de suprema importancia, es la restauración de la función inmune en pacientes inmunocomprometidos por enfermedades virales o que han sido sometidos a trasplante.

  • Terapia antiparasitaria

Nitazoxanida es el único fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento de la criptosporidiosis en pacientes inmunocompetentes mayores de un año de edad y generalmente es bien tolerada. Después de la administración oral, el profármaco se hidroliza a tizoxanida como su metabolito activo. Nitazoxanida ha demostrado buena eficacia en el tratamiento de la criptosporidiosis en adultos inmunocompetentes, adolescentes y niños. En individuos inmunocompetentes, su uso conduce a una tasa de curación clínica del 72-88%, lo que reduce significativamente la mortalidad.

La eficacia de la nitazoxanida depende en gran medida de la función de las células Th1 y NK, lo que recalca la importancia de la inmunocompetencia. Por otra parte, la biodisponibilidad de nitazoxanida se puede aumentar en aproximadamente un 45-50% cuando se administra con alimentos. Para adultos y niños mayores de 12 años, la dosis estándar de nitazoxanida es de 500 mg dos veces al día (BID) durante tres días. Los niños de uno a tres años de edad deben ser tratados con 100 mg/5 mL BID de suspensión oral, y los niños de cuatro a 11 años de edad deben ser tratados con 200 mg/10 mL BID de suspensión oral durante tres días. Se pueden considerar tratamientos más largos de hasta siete días en casos de síntomas persistentes y la falta de una cura microbiológica en muestras de heces. En pacientes trasplantados, se recomienda una duración del tratamiento de 14 días.

La terapia combinada con paromomicina y azitromicina demostró mejora clínica y reducción significativa en la excreción de ooquistes en pacientes con SIDA. Además, la terapia combinada de nitazoxanida y fluoroquinolona alcanzó una respuesta clínica más eficaz y eliminación de los quistes en receptores de trasplante renal que la monoterapia con nitazoxanida. Varias terapias combinadas, que incluyen nitazoxanida, azitromicina o espiramicina y paromomicina, se han descrito como eficaces en el tratamiento de la criptosporidiosis en los pacientes trasplantados, aunque debido a ser poblaciones de manejo especial y escasa casuística se requieren más ensayos aleatorizados y más grandes. Algunas propuestas alternativas son la miltefosina, generalmente usada para la leishmaniasis, pero ha sido ineficaz y ha mostrado toxicidad. Tampoco se ha logrado eficacia con clofazimina; además, se asocia con hipopotasemia.

Conclusiones

  • La criptosporidiosis es una causa importante de diarrea en todo el mundo, lo que subraya la importancia de las medidas preventivas, como la higiene básica, el agua potable y las buenas condiciones ambientales
  • Nitazoxanida es el único fármaco aprobado por la FDA actualmente disponible para el tratamiento de la criptosporidiosis en pacientes inmunocompetentes mayores de un año de edad y generalmente es bien tolerada
  • La eficacia de la nitazoxanida depende en gran medida de la función de las células Th1 y NK; por lo tanto, es importante mejorar la condición inmune en pacientes inmunocomprometidos en quienes la propuesta de algunas terapias combinadas ha mostrado resultados favorables.

REFERENCIA Anne Schneider, Sebastian Wendt, Christoph Lübbert & Henning Trawinski (2021): Current pharmacotherapy of cryptosporidiosis: an update of the state-of-the-art, Expert Opinion on Pharmacotherapy, DOI: 10.1080/14656566.2021.1957097

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