El estreñimiento crónico afecta a alrededor del 10-15% de la población y se encuentra entre las afecciones gastrointestinales más prevalentes que se presentan en la atención médica primaria y secundaria. Los criterios de Roma IV clasifican los trastornos del estreñimiento crónico en cuatro subtipos: (a) estreñimiento funcional, (b) síndrome de intestino irritable con estreñimiento, (c) estreñimiento inducido por opioides y (d)trastornos funcionales de la defecación. El abordaje en el manejo inicial para estos trastornos se concentra en la dieta, el estilo de vida y el uso de medicamentos. En esta revisión se presentan las características de bisacodilo y el polietilenglicol 3350 y los resultados de una revisión sistemática reciente sobre los hallazgos en la literatura científica.

BISACODILO

Es un profármaco metabolizado en la mucosa intestinal y no por bacterias, como otros laxantes estimulantes como el picosulfato, el senna y la cáscara. Esto sugiere que es posible un efecto más directo del bisacodilo, con menos influencia de los factores que afectan la microbiota intestinal. En general, la deposición ocurre aproximadamente 6-12 horas después de tomarlo en tabletas y aproximadamente 20 minutos en forma de supositorio.

Mecanismo de acción

Bisacodilo tiene una doble acción: procinética y secretora .Este mecanismo dual estimula la motilidad del colon, reduce el tiempo de tránsito y aumenta el contenido de agua de las heces. La motilidad colónica puede presentarse como contracciones fásicas (contracciones de corta duración)o tónicas (contracciones prolongadas). Se ha demostrado que la administración local in vitro y rectal de supositorios in vivo aumenta el tono muscular liso en voluntarios sanos y pacientes con defecación obstruida y tránsito colónico normal. In vitro, este efecto sobre el tono intestinal parece ser más pronunciado en el músculo liso longitudinal que circular, y en el colon que en el íleon, el cual persiste hasta por 3.5 horas.

Seguridad

La mayoría de los eventos adversos fueron de naturaleza gastrointestinal debido a las propiedades irritantes de los estimulantes. El aumento de las tasas de diarrea (32%-53% vs 2%-5%) y dolor abdominal (6%-25% vs2%-3%) en comparación con el placebo puede limitar la tolerabilidad del bisacodilo. En general, el bisacodilo aumentó el potencial de reducción de ladosis o intolerancia.

POLIETILENGLICOL 3350

Se trata de un compuesto soluble en agua, con acción osmótica al atraer y formar enlaces con el agua. Por esto, puede prevenir la reabsorción de agua, dando lugar a retención del agua en las heces y aumentandola presión osmótica. Como resultado, las heces se ablandan y aumenta la frecuencia de las deposiciones. El polietilenglicol 3350 es preferido sobre otros agentes para el estreñimiento crónico y la desimpactación. Además, al serinsaboro y soluble, es muy versátil para su administración, lo cual se reflejar al mejorar la adherencia y cumplimiento de la terapia. Por otra parte, cuenta con amplia evidencia, para mencionar algunos estudios:

• En un estudio comparativo con placebo, se encontró que polietilenglicol 3350 fue superior al placebo; ya que se observó que los pacientes tuvieron más deposiciones y mejoría del estreñimiento (polietilenglicol 3350:4.2 deposiciones vs. placebo: 2.9 deposiciones) al final de la semana 1, al igual que al final de la semana 2 (polietilenglicol 3350: 4.5 deposiciones vs. placebo: 2.7 deposiciones). Por otra parte, polietilenglicol 3350 se asoció con menos cólicos y menos consistencia de las heces con una deposición más suave en comparación con el placebo. No se observaron diferencias significativas en los parámetros de laboratorio entre los dos grupos.
• En un ensayo aleatorizado, controlado con placebo, multicéntrico y doble ciego, se evaluó polietilenglicol 3350 durante siete días con la participación de 203 pacientes. Los pacientes con polietilenglicol 3350versus placebo prefirieron polietilenglicol 3350 ya que informaron heces más blandas y disminución del esfuerzo con la defecación. Los pacientes en el grupo con polietilenglicol 3350 también refirieron una mejora en la calidad de vida, menos dolor, menos hinchazón y mayor alivio de los síntomas del estreñimiento.
• Un estudio doble ciego, controlado con placebo y con grupos paralelos evaluó la seguridad de polietilenglicol 3350 durante seis meses en 70pacientes con estreñimiento crónico. El estudio encontró que durante 20semanas, la dosis disminuyó progresivamente, y hubo una reducción completa del77% de los síntomas del estreñimiento con polietilenglicol 3350 frente al 20%en el grupo con placebo. Además, no hubo diferencias significativas en los eventos adversos entre los dos grupos.

Poblaciones específicas

Mujeres embarazadas: polietilenglicol 3350 se considera como medicamento de categoría C para el embarazo, ya que la absorción sistémica de polietilenglicol 3350 es mínima. Por lo tanto, es menos probable que cause cualquier efecto grave en los recién nacidos. La Academia Americana de Médicos de Familia ha informado que se considera el fármaco de elección para el estreñimiento crónico en mujeres embarazadas.

Mujeres que amamantan: al tener una absorción sistémica mínima, se considera que el polietilenglicol 3350 tendría un nivel clínico significativamente bajo de excreción en la leche materna.

Pacientes pediátricos: en niños mayores de dos años, las guías recomiendan para la impactación fecal dosis de 1 a 1.5 g/kg/día durante 3a 6 días, con un máximo de 6 días consecutivos. En los casos de estreñimiento más crónico, la dosis inicial es de 0.4 mg/kg/día por vía oral; luego, la dosis de mantenimiento es de 0.2 a 0.8 mg/kg/ día ajustada a la respuesta.

Insuficiencia hepática, insuficiencia renal y adultos mayores: no hay una guía de ajuste de dosis para estas poblaciones.

Seguridad

El polietilenglicol 3350 se considera no tóxico, ya que no se absorbe después de la ingestión oral. Las sobredosis de polietilenglicol3350 en pacientes pueden causar diarrea, lo que posiblemente conduzca a deshidratación, especialmente si la ingesta de agua es mínima.

HALLAZGOS EN REVISIÓN SISTEMÁTICA

Investigadores del Colegio Médico de Georgia y la Universidad Northwestern publicaron una revisión sistemática reciente sobre las terapias para el estreñimiento crónico, para la cual realizaron búsquedas en PubMed y en base de ensayos controlados aleatorios de ≥4 semanas de duración que evaluaron las preparaciones OTC entre 2004 y 2020. Los estudios se calificaron mediante los criterios del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (escala 0-5) que incluyeron la asignación aleatoria, el cegamiento y los retiros. Las fortalezas de la evidencia se adjudicaron dentro de cada categoría terapéutica, y las recomendaciones se calificaron (A, B, C, De I) en función del nivel de evidencia (nivel I, bueno; II, regular; o III, pobre).

De 1.297 estudios identificados llegaron a la conclusión que polietilenglicol 3350 cuenta con evidencia nivel I y recomendación grado A para el tratamiento del estreñimiento, además siendo polietilenglicol 3350 el único fármaco respaldado por estudios a corto y largo plazo. Con respecto al bisacodilo, los autores lo ubicaron en recomendación grado B. Además, encontró que polietilenglicol 3350 cuenta con buena evidencia mientras que bisacodilo cuenta con evidencia moderada.

Conclusiones

• El estreñimiento crónico se encuentra entre las afecciones gastrointestinales más prevalentes que se presentan en la atención médica primaria y secundaria.
• En una revisión sistemática reciente con base en 1.297estudios con evidencia nivel I se encontró que polietilenglicol 3350 alcanza recomendación grado A y bisacodilo recomendación grado B.
• La revisión sistémica además encontró que polietilenglicol3350 cuenta con buena evidencia mientras que bisacodilo cuenta con evidencia moderada.

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