La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo caracterizado por la pérdida progresiva de neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra (SN). A medida que la enfermedad progresa, los ganglios basales se agotan progresivamente de dopamina, lo que hace necesario un tratamiento dopaminérgico suplementario para superar los síntomas motores. Sin embargo, una proporción sustancial de pacientes eventualmente desarrollan fluctuaciones motoras y discinesia inducida por levodopa (LID) que pueden revelar una respuesta deficiente a los ajustes de los medicamentos dopaminérgicos y a los medicamentos antidiscinéticos, lo que conlleva a usar terapias invasivas como la estimulación cerebral profunda (DBS).

Además, en los últimos años, un número creciente de estudios indican que los pacientes con EP presentan alteraciones del microbiota intestinal junto con sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (SIBO: Small Intestinal Bacterial Overgrowth), conocidas como disbiosis. Es interesante que los investigadores han encontrado que la disbiosis puede estar implicada en el aumento de la actividad motora y las fluctuaciones motoras. De hecho, se ha observado que la prevalencia de fluctuaciones motoras impredecibles, como el estado más prolongado de “Off-time - tiempo de apagado”, “retraso” y el estado “no-On - no encendido”, fueron significativamente mayores en pacientes con SIBO y Helicobacter pylori, en comparación con los controles.

Aún más, se ha descubierto mejoría en las fluctuaciones motoras después de la erradicación de SIBO, aunque con alta tasa de recaída a los 6 meses. Si bien la evidencia emergente vincula la disbiosis con la EP; hay pocos estudios que muestren una mejoría en los síntomas motores después de las terapias destinadas a disminuir o modificar la microbiota intestinal. Con respecto a la limpieza intestinal, se ha calculado que esta podría disminuir la carga de la microbiota intestinal en 31 veces.

OBJETIVO

Por lo anterior, se ha planteado la hipótesis de que una terapia de descontaminación intestinal podría disminuir las fluctuaciones motoras en la EP.

MATERIALES Y MÉTODOS

MATERIALES Y MÉTODOS Se estudiaron pacientes consecutivos diagnosticados con EP de acuerdo con los Criterios del Banco de Cerebros de Queen Square en un centro de atención terciaria para trastornos del movimiento, desde junio de 2018 hasta marzo de 2020. Los criterios de inclusión consideraron a los pacientes de 18 años o más con discinesia moderada a grave y/o fluctuaciones motoras definidas por una puntuación de la parte IV de la Escala Unificada de Calificación de la Enfermedad de Parkinson de la Sociedad de Trastornos del Movimiento (MDS-UPDRS) igual o superior a ocho puntos después de ajustes farmacológicos y/o de estimulación cerebral profunda.

Los ajustes farmacológicos en el tiempo y la dosis de levodopa y otros agentes antiparkinsonianos como entacapona, rasagilina, agonistas del receptor de dopamina y amantadina se llevaron a cabo 2-3 meses antes de la inscripción. El MDS-UPDRS-IV evalúa la duración y la gravedad de la discinesia, las fluctuaciones motoras y la distonía “Off”. Las evaluaciones motoras se realizaron con la parte III del MDS-UPDRS antes de la siguiente dosis de levodopa para evitar la interferencia de la discinesia grave de dosis máxima. La Sociedad Internacional de Parkinson y Trastornos del Movimiento proporcionó permiso por escrito para el uso del MDS-UPDRS para el propósito de este estudio.

Los criterios de exclusión fueron pacientes con insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca descompensada, anomalías colónicas que impiden el uso de enema de evacuación, alergias conocidas a medicamentos recetados para reducir la carga microbiota y pacientes que se negaron a participar en el estudio.

Las evaluaciones adicionales incluyeron una radiografía abdominal para evaluar la carga fecal por medio de la puntuación de Leech. Se utilizó la Escala de Impresiones Clínicas Globales (CGIS) para evaluar la gravedad de la discinesia, las fluctuaciones motoras y la distonía “Off” al inicio y la mejoría después de la terapia. Un médico de trastornos del movimiento realizó todas las evaluaciones clínicas, entre 24 y 48 h previas al tratamiento. El estudio fue aprobado por el comité local de investigación y ética de Torre Santé y se llevó a cabo de acuerdo con la declaración de Helsinki. Los pacientes o un familiar cercano dieron su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio.

Procedimiento

Los pacientes fueron hospitalizados durante 4-5 h para recibir dos enemas de colon salino con fosfato de sodio Fleet®, con 2 a 3 h de diferencia, se proporcionó una hidratación adecuada durante el procedimiento (Cuadro 1). Si se observaban signos de impactación fecal, las heces se eliminaban manualmente antes del primer enema. Los pacientes fueron dados de alta con tratamiento oral consistente de rifaximina 200 mg tres veces al día durante 7 días y polietilenglicol-3350, 17 gr por día en agua durante 10 días, pero se continuaba si era necesario. Es importante destacar que no se realizaron modificaciones en el tiempo y la dosis de la terapia dopaminérgica o la medicación antidiscinética (es decir, amantadina) al inicio o durante el estudio. Se dieron instrucciones a los pacientes para que no cambiaran su dieta durante el tiempo de observación después de la terapia del estudio.

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Desenlaces

Los pacientes fueron evaluados de 14 a 21 días después del día de hospitalización. La mejoría en la función motora se evaluó con las puntuaciones MDSUPDRS-III, mientras que el efecto de la terapia sobre la discinesia y las fluctuaciones motoras se evaluó con el MDS-UPDRS-IV. Los pacientes y los familiares calificaron la mejoría con la parte de “mejoría global” del CGIS. Además, se realizaron evaluaciones de forma ciega de las grabaciones en video con el fin de evaluar la mejoría o el empeoramiento de la discinesia. Los videos se presentaron en orden aleatorio (al inicio y al seguimiento), y el evaluador tenía que decidir si el paciente estaba en pre- o pos-terapia. El estado de seguimiento se clasificó según la siguiente escala: 3 - marcadamente mejor, 2 - moderadamente mejor, 1 - levemente mejor, 0 - sin cambios hasta −3 marcadamente peor. Adicionalmente, los investigadores se pusieron en contacto con los pacientes o familiares a los 3 meses para el seguimiento y se solicitó que calificaran su nivel de mejoría percibida por la “mejoría global” del CGIS. La escala comprende desde 1 - marcadamente mejor, 2 - moderadamente mejor, 3 - ligeramente mejor o 4 - sin cambios, hasta 7 - mucho peor.

RESULTADOS

Entre 84 pacientes consecutivos con EP, 16 cumplieron con los criterios de inclusión, dos pacientes declinaron participar. Un total de 14 pacientes (11 mujeres), con edades de 69,43 ± 11,05 años se inscribieron en el estudio. Todos los pacientes tenían retención fecal de moderada a severa en las radiografías abdominales con impactación fecal frecuente.

Había dos pacientes tratados con DBS, uno con núcleo subtalámico bilateral y otro con globus pallidus internus bilateral. Ambos pacientes tenían DBS debido a fluctuaciones motoras severas 3 y 4 años antes de la inscripción en este estudio. Ciertamente, habían presentado una mejoría estimada del 70% después de la cirugía de DBS. En ambos casos, los pacientes desarrollaron discinesia severa o fluctuaciones motoras, a pesar de la extensa revisión de los parámetros y configuraciones de estimulación. Se descartó discinesia inducida por DBS después de apagar los dispositivos durante 1 h y no notar cambios en el estado clínico.

Había dos pacientes tratados con DBS, uno con núcleo subtalámico bilateral y otro con globus pallidus internus bilateral. Ambos pacientes tenían DBS debido a fluctuaciones motoras severas 3 y 4 años antes de la inscripción en este estudio. Ciertamente, habían presentado una mejoría estimada del 70% después de la cirugía de DBS. En ambos casos, los pacientes desarrollaron discinesia severa o fluctuaciones motoras, a pesar de la extensa revisión de los parámetros y configuraciones de estimulación. Se descartó discinesia inducida por DBS después de apagar los dispositivos durante 1 h y no notar cambios en el estado clínico.

En las evaluaciones de forma ciega de la grabación de video, cinco pacientes se clasificaron con mejoría marcada, tres con mejoría moderada mejores, tres con mejoría leve y 2 sin cambios. Por otro lado, todos los pacientes fueron clasificados correctamente al determinar que se encontraban en la basal o en seguimiento. Ningún paciente se clasificó como empeoramiento después de la terapia. Un paciente no pudo ser evaluado por falta del video.

De la población estudiada, 11 (80%) pacientes percibieron una mejoría moderada a marcada en la discinesia o las fluctuaciones motoras entre 14 y 21 días después del tratamiento según la puntuación media del CGIS: 1,92 (puntuaciones más bajas significan mejoría mayor). A los 3 meses, 9 (64%) pacientes aún percibían una mejoría moderada a marcada en la discinesia o las fluctuaciones motoras, puntuación media: 2,35. No se observó ningún caso de exacerbación de la discinesia o de la fluctuación motora después de la terapia. La diarrea transitoria fue el único efecto colateral informado en 5 (36%) de los casos; la cual se trató ajustando la dosis diaria de polietilenglicol-3350.

Conclusiones

• El uso de polietilenglicol-3350 en un esquema de terapia de descontaminación intestinal, es una estrategia sencilla que puede mejorar la discinesia inducida por levodopa (LID) moderada a severa, así como las fluctuaciones motoras en pacientes que sufren EP con respuesta insatisfactoria a los ajustes farmacológicos.
• La terapia de descontaminación intestinal, en la cual se incluyó la administración del polietilenglicol-3350, podría implementarse en pacientes en espera o con contraindicación para terapias más definitivas como la DBS; pero también puede proporcionar beneficios en pacientes que ya se someten a esta terapia.

Si desea acceder a la versión original del artículo puede utilizar el siguiente link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/34566874

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Material exclusivo para el cuerpo médico.

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