Los trastornos gastrointestinales funcionales: una visión holística y multifactorial

February 10, 2021

Los trastornos gastrointestinales funcionales (FGIDs: Functional Gastrointestinal Disorders), como el Síndrome de Intestino Irritable (SII), la dispepsia funcional o el estreñimiento funcional; los cuales no están claramente dilucidados, además de una fisiopatología compleja, representan al menos un tercio de los pacientes remitidos a gastroenterología. Estas condiciones se han redefinido como trastornos de la interacción intestino–cerebro, para reflejar mejor su base científica. Su base diagnóstica y clasificación se realiza con base en los criterios de Roma.

Casi la mitad de la población general cumple los criterios para un FGID en un momento dado, y estas condiciones con frecuencia se solapan. Más de dos-tercios de las personas habrán consultado en los 12 meses anteriores, 40% usan medicamentos regularmente y un tercio habrá sido sometido a cirugía potencialmente innecesaria para sus síntomas, como una histerectomía o colecistectomía. Esto, junto con el hecho de que estas condiciones son costosas de manejar, con efectos en la calidad de vida de una magnitud similar a la de las enfermedades gastrointestinales orgánicas, pone de relieve su importancia fundamental tanto para los sistemas de salud como para la sociedad.

Perspectiva del paciente

Un diagnóstico de un FGID tiene implicaciones de gran relevancia para el paciente, ya que estos trastornos no tienen características orgánicas estructurales y algunos profesionales los consideran de poca importancia junto con actitudes o percepciones negativas hacia los pacientes con estas condiciones, a menudo considerando que se trata de un trastorno psiquiátrico. Esta actitud puede ser perjudicial, tanto física como emocionalmente, para el paciente, y puede conducir a una sensación de estigma y vergüenza. A su vez, este estigma puede inhibir la capacidad del paciente para expresar sus pensamientos y sentimientos adecuadamente al profesional, haciendo que minimicen la gravedad de sus síntomas y restando importancia al efecto que tienen en su calidad de vida. Ciertamente, los pacientes temen ser vistos como personas con trastornos psicológicos, y algunos incluso eligen sufrir innecesariamente sin ninguna intervención médica, renunciando finalmente a la esperanza de recuperar su calidad de vida o, por el contrario, recurriendo de
manera intensa a los servicios de salud en busca de respuestas. Por lo tanto, ¿cuáles son algunas recomendaciones para proporcionar mensajes más apropiados y cuidados útiles?
En primer lugar, los médicos deben saber cómo hacer un diagnóstico seguro de un FGID utilizando los criterios de Roma y comunicar este diagnóstico de manera eficaz, proporcionando una justificación para el diagnóstico y legitimando el trastorno con una comunicación clara y concisa. El uso de lenguaje calificado al dar un diagnóstico es esencial. Un médico debe abstenerse de decirle a un paciente: "creemos que tiene SII" más bien debe formular el diagnóstico como: "usted tiene SII". El uso de un lenguaje más determinado puede aumentar la aceptación del paciente, reducir la aprensión y proporcionar un marco para aprovechar las recomendaciones de tratamiento, la adherencia a la medicación y llevar a una relación positiva entre el paciente y el profesional.

En segundo lugar, los pacientes necesitan recibir la educación correcta sobre su condición y tener un papel activo en el proceso de la toma de decisiones sobre el tratamiento. Los pacientes responden mejor a una educación clara y concisa utilizando imágenes y diagramas para reforzar conceptos complejos como el eje intestino-cerebro o el control de la puerta del dolor, evitando que recurran a fuentes no calificadas o cuestionables que podrían contener información inexacta, e incluso, llevar a empeorar su estado. Finalmente, los pacientes necesitan sentirse empoderados de poder hacer preguntas sobre cualquier concepto que no tengan claro, poder hablar honestamente sobre la gravedad de su enfermedad y su efecto en su calidad de vida, y sentirse validados en sus experiencias. Cuando todos estos elementos son proporcionados por el médico, tanto el paciente como el profesional pueden encontrar una satisfacción mutua, con resultados positivos y una relación médico-paciente armoniosa y duradera.

Epidemiología

Clasificar a los pacientes con FGID es clave. Se han descrito 33 FGIDs en adultos clasificados por ubicación anatómica, cada uno con criterios basados en síntomas validados. Los criterios de Roma IV, publicados en el 2016, abogan por repensar estas condiciones como trastornos de la interacción intestino–cerebro, recalcando la compleja interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales en su patogénesis. Esto también se refleja en el hecho de que el término “funcional” no es específico y, como consecuencia, los pacientes pueden sentirse estigmatizados por un diagnóstico que se considera menos legítimo o importante que el de una enfermedad orgánica, a pesar de tener a menudo síntomas casi idénticos, los cuales son igualmente genuinos y problemáticos. Una reciente encuesta mundial en Internet en la que participaron alrededor de 54.000 adultos en las comunidades de 26 países realizada por la Fundación de Roma, informó que el 43% cumplía con los criterios para al menos un FGID. Estas personas mostraron un mayor uso de los servicios de salud y una menor calidad de vida que aquellos que no cumplían los criterios.
El SII, la dispepsia funcional y el estreñimiento funcional se encuentran entre los FGIDs más frecuentes y han generado particular interés por los investigadores. Sin embargo, también se ha observado que otros trastornos menos bien entendidos y para los cuales los tratamientos basados en la evidencia son escasos, como la rumiación y la disfagia funcional, son más comunes de lo que se pensaba. En general, las mujeres son más propensas a sufrir de FGIDs que los hombres: 49% vs. 37% en los hombres. Fisiopatología

Los FGIDs, por definición, se refieren a trastornos en los cuales no se encuentra ninguna anomalía estructural y se caracterizan como disregulaciones bidireccionales complejas de la interacción intestino-cerebro. Se ha reconocido que la hipersensibilidad visceral, la motilidad gastrointestinal anormal y las alteraciones psicológicas contribuyen a la patogénesis de los FGIDs durante décadas, pero más recientemente se ha identificado una inflamación intestinal de grado bajo, una mayor permeabilidad intestinal, activación inmunitaria y alteraciones en el microbioma, lo que desafía la idea de que los cambios estructurales están ausentes por completo.

Es importante destacar que el modelo biopsicosocial articula la enfermedad como holística y multifactorial, y enfatiza la existencia de una íntima conexión mente–cuerpo, facilitada por la comunicación bidireccional entre el cerebro y el intestino en los FGIDs. La participación del sistema nervioso central cuenta con bastante soporte por datos, incluyendo evidencia de que hay varias áreas de actividad cerebral anormal asociadas con la hipersensibilidad visceral, así como ansiedad y depresión. Sin embargo, sigue siendo confusa la relación causa y efecto, y un reto poder comprender a nivel fisiopatológico los sistemas de interacción.

Diagnóstico

Requiere cumplir los criterios basados en síntomas y excluir, de manera costo-efectiva, otras condiciones específicas que tengan manifestaciones clínicas similares mediante el examen físico (incluido el examen rectal digital), los estudios de laboratorio y las imágenes diagnósticas. Para fines de investigación, es esencial descartar los trastornos de motilidad bien definidos o incluso otros FGIDs. Sin embargo, en la práctica clínica, es bien aceptado que los trastornos de la motilidad y otros FGIDs a menudo coexisten; debiéndose entonces reconocer y tratar ambos diagnósticos.

El valor de identificar otros diagnósticos, como la enfermedad celíaca o la enfermedad inflamatoria intestinal, es que se benefician de tratamientos completamente diferentes. Sin embargo, el proceso de hacerlo requiere buen juicio clínico, dado el riesgo asociado con la investigación excesiva. Los médicos experimentados pueden discernir qué pacientes necesitan una evaluación adicional. Por ejemplo, un estudiante universitario que asiste a una clínica de atención primaria con un episodio de cólicos abdominales y diarrea antes de los exámenes finales podría necesitar investigación mínima, o ninguna. Por el contrario, un paciente mayor con síntomas similares que están aumentando en gravedad durante varios meses, con pérdida de peso acompañante, requerirá más evaluación, como una colonoscopia con o sin estudios por imágenes. Además, la
naturaleza de la evaluación dependerá del cuadro clínico.

Manejo

El tratamiento requiere una relación paciente–profesional efectiva y un abordaje multimodal que incorpore la naturaleza de los síntomas, su gravedad, la presencia de comorbilidades psicosociales y, en combinación, sus efectos en el paciente. El perfil clínico multidimensional, propuesto por la Fundación de Roma, tiene en cuenta estos factores, para ayudar al clínico a proporcionar una atención dirigida a las necesidades personales del paciente. Los cinco componentes de este perfil incluyen los siguientes:

1) Diagnóstico (criterios basados en síntomas);

2) Tendencia clínica (por ejemplo, SII con estreñimiento, diarrea o hábitos intestinales mixtos, etiología post-infección y sensibilidad a los FODMAPs);

3) Efecto en el paciente (leve, moderado y grave o severo);

4) Modificador psicosocial (por ejemplo, diagnóstico psicológico, duelos e historial de trauma); y

5) Disfunción fisiológica y biomarcadores (cuando estén disponibles).

Aunque actualmente este modelo tiene valor heurístico y se está promoviendo en la educación clínica, se necesitan estudios futuros para proporcionar apoyo. A medida que los nuevos modelos comprobables de la fisiopatología de estas condiciones evolucionen y mejoren nuestra comprensión, es probable que los abordajes terapéuticos futuros se personalicen, basándose no solo en los síntomas, sino también en la fisiopatología y la psicología subyacentes.

EXCENCIÓN DE RESPONSABILIDAD: La información presentada en este material se obtuvo de la literatura científica cumpliendo las directrices sobre derechos de autor. Las afirmaciones y hallazgos reproducidos en la presente, no comprometen a los autores mencionados en las referencias bibliográficas con el producto. Para cualquier solicitud sobre la información presentada, por favor comuníquese con la Gerencia Médica de Farma de Colombia S.A.S. No existe relación comercial ni ningún vínculo entre Farma de Colombia y los Autores.

Material exclusivo para el cuerpo médico

Nitazoxanida – el antiparasitario consolidado en el manejo de la criptosporidiosis

Ver Noticia

Uso de nitazoxanida para la criptosporidiasis en pacientes inmunocomprometidos

Ver Noticia

La evidencia clínica demuestra que trimebutina se consolida en el manejo de los trastornos funcionales digestivos

Ver Noticia

Los trastornos gastrointestinales funcionales: una visión holística y multifactorial

Ver Noticia

Enfermedad por reflujo gastroesofágico, síndrome del intestino irritable y dispepsia funcional como condiciones superpuestas: foco en el efecto de la trimebutina

Ver Noticia