Guias Practicas para el Reflujo Gatroesofágico en Pediatría

October 7, 2020

Recientemente se publicó una actualización de las guías clínicas de 2009 de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (NASPGHAN: North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) y la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN: European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) para el diagnóstico y el manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en lactantes y niños destinada a ser aplicada en la práctica habitual y como base para la realización de ensayos clínicos.

Se formularon ocho preguntas clínicas que abordaron temas diagnósticos, terapéuticos y pronósticos. Para responderlas, se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura utilizando Embase, MEDLINE, la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas y el Registro Central Cochrane de Ensayos Clínicos Controlados. Se aplicó el abordaje de Calificación de las Recomendaciones de Evaluación, Desarrollo y Evaluación (GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) para definir y priorizar los desenlaces. Para las preguntas terapéuticas, también se evaluó la calidad de la evidencia usando GRADE. La calificación de la calidad de la evidencia para otras preguntas se realizó de acuerdo con las herramientas de la Evaluación de la Calidad de los Estudios de Precisión Diagnóstica (QUADAS: Quality Assessment of Studies of Diagnostic Accuracy) y la Calidad en los Estudios de Pronóstico (QUIPS: Quality in Prognostic Studies).

Durante una reunión de consenso de 3 días, se discutieron y finalizaron todas las recomendaciones. En los casos en que no se disponía de Ensayos Controlados Aleatorizados (RCT: Randomized Controlled Trials; preguntas terapéuticas) o estudios de precisión diagnóstica para apoyar las recomendaciones, se recurrió a la opinión de los expertos. Los miembros del grupo votaron cada recomendación, utilizando la técnica de votación nominal. Con este abordaje, se presentaron recomendaciones sobre la evaluación y el manejo de lactantes y niños con ERGE para estandarizar y mejorar la calidad de la atención. Adicionalmente, se desarrollaron 2 algoritmos, 1 para lactantes menores (< 12 meses de edad) y otro para lactantes mayores y niños.

RECOMENDACIONES

1. ¿Cuál es la definición de RGE/ERGE en lactantes y niños de 0 – 18años de edad?

1.1. Se recomiendan las siguientes definiciones para RGE/ERGE para todos los lactantes y niños:

  • Reflujo Gastro-Esofágico (RGE): paso de contenido gástrico hacia el esófago con o sin regurgitación y vómitos.
  • Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico (ERGE): cuando el RGE produce síntomas molestos y/o complicaciones.
  • ERGE refractaria: ERGE que no responde al tratamiento óptimo después de 8 semanas.

2. ¿Cuáles son los hallazgos de “alerta roja” y las claves diagnósticas para distinguir a los lactantes y los niños con ERGE (o condiciones diferentes a la ERGE) de los que presentan RGE?

2.1. Se recomienda revisar los signos y los síntomas que pueden estar asociados con la ERGE, así como los síntomas de alarma y las claves diagnósticas para identificar una enfermedad alternativa subyacente que sea responsable de los síntomas.

3. ¿Qué intervenciones diagnósticas tienen un valor adicional para la toma de la historia y el examen físico en lactantes y niños con sospecha de ERGE?

3.1. Se sugiere no utilizar estudios de contraste con bario para el diagnóstico de la ERGE en lactantes y niños.

3.2. Se sugiere utilizar estudios de contraste con bario para excluir anomalías anatómicas.

3.3. Se sugiere no utilizar la ultrasonografía (ecografía) para el diagnóstico de la ERGE en lactantes y niños.

3.4. Se sugiere utilizar la ultrasonografía (ecografía) para excluir anormalidades anatómicas.

3.5. Se sugiere no utilizar la esófago-gastro-duodenoscopia para diagnosticar la ERGE en lactantes y niños.

3.6. Se sugiere utilizar la esófago-gastro-duodenoscopia con biopsia para evaluar las complicaciones de la ERGE, en caso de sospecha de enfermedad subyacente de la mucosa y antes de escalar la terapia.

3.7. Se sugiere no usar la pepsina salival para el diagnóstico de la ERGE en lactantes y niños.

3.8. Se sugiere no utilizar biomarcadores extraesofágicos actualmente disponibles para el diagnóstico de ERGE en lactantes y niños.

3.9. Se sugiere no utilizar la manometría para el diagnóstico de la ERGE en lactantes y niños.

3.10. Se sugiere considerar utilizar la manometría cuando se sospeche una alteración de la motilidad.

3.11. Se sugiere no usar la gammagrafía para el diagnóstico de la ERGE en lactantes y niños.

3.12. Se sugiere no llevar a cabo ensayos de alimentación transpilórica.

3.13. Se sugiere no utilizar un ensayo con Inhibidores de Bomba de Protones (IBP) como prueba diagnóstica para la ERGE en lactantes.

3.14. Se sugiere un ensayo de 4 a 8 semanas con IBP para los síntomas típicos (pirosis, dolor retroesternal o epigástrico) en niños como prueba diagnóstica para la ERGE (ver preguntas 5 y 8 para otras recomendaciones terapéuticas).

3.15. Se sugiere no utilizar un ensayo con IBP como prueba diagnóstica para la ERGE en los pacientes que presentan síntomas extraesofágicos.

3.16. Se sugiere, cuando no se disponga de IIM-pH (Impedancia Intraluminal Multicanal asociada a la pH-metría), considerar únicamente la pH-metría para:

3.16.1. Correlacionar los síntomas molestos persistentes con eventos por el ácido del reflujo gastroesofágico.

3.16.2. Aclarar el papel del ácido del reflujo en la etiología de la esofagitis y otros signos y síntomas sugestivos de ERGE.

3.16.3. Determinar la eficacia de la terapia de supresión de ácido.

3.17. Se sugiere considerar el uso de la prueba de IIM-pH únicamente
para:

3.17.1. Correlacionar los síntomas molestos persistentes con eventos de reflujo gastroesofágico con ácido y sin ácido.

3.17.2. Aclarar el papel del reflujo ácido y no ácido en la etiología de la esofagitis y otros signos y síntomas sugestivos de ERGE.

3.17.3. Determinar la eficacia de la terapia de supresión de ácido.

3.17.4. Diferenciar la NERD (Non-Erosive Reflux Disease: enfermedad por reflujo no erosiva), el esófago hipersensible y la pirosis funcional en pacientes con endoscopia normal.

4. ¿Qué opciones de tratamiento no farmacológico son eficaces y seguras para la reducción de los signos y los síntomas de la ERGE?

4.1. Se sugiere tomar alimentos viscosos (espesos) para tratar la regurgitacion/vómito visible en lactantes con ERGE (Algoritmo 1).

4.2. Se sugiere modificar los volúmenes y la frecuencia de alimentación según la edad y el peso para evitar la sobrealimentación en los lactantes con ERGE (Algoritmo 1).

4.3. Se sugiere un ensayo de 2 a 4 semanas de fórmula basada en proteína extensamente hidrolizada (o basada en aminoácidos) en
lactantes con sospecha de ERGE después de haber fallado un tratamiento no farmacológico óptimo (Algoritmo 1, o consultar las
guías ESPGHAN 2012 sobre CMPA - Cow’s Milk Protein -).

4.4. Se recomienda no utilizar terapia posicional (elevación de la cabeza, posición latera y en prono) para tratar los síntomas de la ERGE en los lactantes mientras duermen.

4.5. Se sugiere considerar el uso de la elevación de la cabeza o la posición lateral izquierda para tratar los síntomas de la ERGE en niños.

4.6. Se sugiere no utilizar terapia de masaje para tratar la ERGE del lactante.

4.7. Se sugiere no utilizar las intervenciones en el estilo de vida actualmente disponibles o tratamientos complementarios como prebióticos, probióticos o medicamentos a base de hierbas para tratar la ERGE.

4.8. Se sugiere informar a los cuidadores y a los niños que el peso corporal excesivo se asocia con un aumento en la prevalencia de la ERGE.

4.9. Se recomienda proporcionar educación y apoyo a los pacientes/ padres como parte del tratamiento de la ERGE (Algoritmo 1).

5. ¿Cuáles son las opciones de tratamiento farmacológico eficaces y seguras para la reducción de los signos y los síntomas de la ERGE?

5.1. Se sugiere no utilizar antiácidos/alginatos para el tratamiento crónico de lactantes y niños con ERGE.

5.2. Se recomienda el uso de IBP como tratamiento de primera línea para la esofagitis erosiva relacionada con reflujo en lactantes y niños con ERGE (Algoritmo 2).

5.3. Se sugiere utilizar Antagonistas del Receptor H2 (ARH2) en el tratamiento del reflujo relacionado esofagitis erosiva en lactantes y niños si no se dispone de IBP o está contraindicado.

5.4. Se recomienda no utilizar ARH2 o IBP para el tratamiento del llanto/inquietud en lactantes por otra parte sanos.

5.5. Se recomienda no utilizar ARH2 o IBP para el tratamiento de la regurgitación visible en lactantes por otra parte sanos.

5.6. Se recomienda un curso de 4 a 8 semanas de ARH2 o IBP para el tratamiento de los síntomas típicos (pirosis, dolor retroesternal o dolor epigástrico) en niños con ERGE (Algoritmo 2).

5.7. Se sugiere no utilizar ARH2 o IBP en pacientes con síntomas extraesofágicos (tos, sibilancias, asma), excepto en presencia de síntomas típicos de ERGE y/o pruebas diagnósticas sugestivas de ERGE.

5.8. Se recomienda evaluar la eficacia del tratamiento y excluir causas alternativas de síntomas en lactantes y los niños que no responden a 4 a 8 semanas de terapia médica óptima para ERGE (Algoritmo 2).

5.9. Se recomienda la evaluación periódica de la necesidad continua de terapia de supresión de ácido a largo plazo en lactantes y niños con ERGE (Algoritmo 2).

5.10.Se sugiere considerar el uso de baclofeno antes de cirugía en niños en quienes han fallado otros tratamientos farmacológicos.

5.11.Se sugiere no utilizar domperidona en el tratamiento de la ERGE en lactantes y niños.

5.12.Se sugiere no utilizar metoclopramida en el tratamiento de la ERGE en lactantes y niños.

5.13.Se sugiere no utilizar ningún otro procinético (eritromicina, betanecol) como tratamiento de primera línea en lactantes y niños con ERGE.

ALGINATOS

“Las guías mencionan que la evidencia muestra que el uso de los alginatos contribuye a mejorar la regurgitación/el vómito visible, así como los signos y los síntomas del RGE. Dado que se requiere establecer mejor el perfil de efectos colaterales con el uso crónico en la población infantil, recomiendan usarlos solo de forma aguda u ocasional.”

6. ¿Cuáles lactantes y niños se beneficiarían del tratamiento quirúrgico como la fundoplicación y cuál es la eficacia de otras terapias quirúrgicas para la ERGE?

6.1. Se sugiere considerar la cirugía antirreflujo, incluyendo la fundoplicación, en lactantes y niños con ERGE y que presentan:

6.1.1.Complicaciones que amenazan la vida como apnea o BRUE (Brief Resolved Uexplained Event: episodio breve resuelto inexplicado) después del fracaso del tratamiento médico óptimo.

6.1.2.Síntomas refractarios a la terapia óptima (preguntas 4, 5, 6), después de la evaluación apropiada para excluir otras enfermedades subyacentes.

6.1.3.Enfermedades crónicas (deterioro neurológico, fibrosis quística) con un riesgo significativo de complicaciones relacionadas con ERGE.

6.1.4.La necesidad de farmacoterapia crónica para el control de los signos y/o síntomas de ERGE.

6.2. Se recomienda no utilizar desconexión esofagogástrica total como tratamiento quirúrgico de primera línea en lactantes y niños con ERGE refractaria al tratamiento óptimo.

6.3. Se sugiere considerar el uso de la desconexión esofagogástrica total como procedimiento de rescate para niños con deterioro neurológico con fundoaplicación fallida.

6.4. Se sugiere considerar el uso de alimentación transpilórica/yeyunal en el tratamiento de lactantes y niños con ERGE refractaria al tratamiento óptimo como una alternativa de la fundoaplicación.

6.5. Se recomienda no utilizar la ablación por radiofrecuencia en lactantes y niños con ERGE refractaria al tratamiento óptimo.

6.6. Se sugiere no utilizar la plicación completa endoscópica en niños con ERGE refractaria al tratamiento óptimo.

7. ¿Cuál es el pronóstico de la ERGE en lactantes y niños y cuáles son los factores pronósticos?

7.1. Con respecto al pronóstico, con base en un estudio realizado en el Reino Unido, aproximadamente el 3% de niños con ERGE recientemente diagnosticada fueron sometidos a endoscopia y tenían evidencia de esofagitis. De los estudios que informaron medicación a largo para esofagitis, 46% a 69% de los pacientes estaban tomando supresor de ácido a largo plazo.

7.2. Respecto a los factores pronósticos, se ha encontrado que una edad de inicio de síntomas de ERGE < 5 años y el uso de supresores de ácido al momento del diagnóstico inicial, pueden resultar en desenlace menos favorable. Conclusiones firmes son limitadas por la pobre calidad de los estudios. No se ha encontrado evidencia de una asociación entre género, etnia y/o antecedentes familiares de ERGE o número de visitas al médico de atención primaria.

8. ¿Cuál es la evaluación apropiada de lactantes y niños de 0 a 18 años con ERGE refractaria al tratamiento no farmacológico y farmacológico?

8.1. Se recomienda evaluar la eficacia del tratamiento y excluir causas alternativas de síntomas en lactantes y niños que no responden a 4 a 8 semanas de terapia óptima para ERGE.

8.2. Se recomienda remitir a los lactantes y niños con ERGE al gastroenterólogo pediatra si:

  • Hay signos o síntomas de alarma que sugieren una enfermedad gastrointestinal subyacente.
  • Los pacientes son refractarios al tratamiento óptimo.
  • Los pacientes no pueden ser destetados permanentemente del tratamiento en un plazo de 6 a 12 meses (se debe considerar la evaluación adicional después de 4 – 8 semanas de terapia óptima de la ERGE si está clínicamente indicada).

Algoritmo 1. Manejo sugerido del lactante sintomático.

Algoritmo 2. Algoritmo diagnóstico y terapéutico para los síntomas típicos del reflujo en el niño mayor.

Referencia: Rosen R, et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Mar;66(3):516-554.

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