Directriz del Instituto de la Asociación Estadounidense de Gastroenterología sobre el tratamiento médico del estreñimiento inducido por opioides

October 7, 2020

La guía fue desarrollada por el Comité de Guías Clínicas del Instituto AGA y aprobada por la Junta de Gobierno de la AGA. Se acompaña de una revisión técnica que es una recopilación de la evidencia clínica a partir de la cual se formularon estas recomendaciones. El desarrollo de esta guía y la revisión técnica que la acompaña fue financiada en su totalidad por el Instituto AGA sin financiamiento externo adicional.
Aproximadamente de 9 a 12 millones de estadounidenses sufren de dolor crónico anualmente ya la mayoría de estas personas se les recetan analgésicos opioides para controlar sus síntomas. Se estima que entre el 4% y el 5% de la población de EE. UU. Usa opioides recetados con regularidad y la prescripción de opioides ha aumentado en las últimas décadas, en particular para el dolor no relacionado con el cáncer. Sin embargo, el número real de personas afectadas por la dependencia de opioides y los efectos secundarios inducidos por opioides es mayor debido al uso no médico o ilícito, que también va en aumento.

Tres clases diferentes de receptores opioides median los efectos gastrointestinales de los medicamentos opioides: μ, δ y κ. Los opioides ejercen sus efectos gastrointestinales a través de los receptores κ en el estómago y el intestino delgado y los receptores μ ubicados en el intestino delgado y el colon proximal. El estreñimiento inducido por opiáceos (OIC) se produce principalmente mediante la activación de los receptores μ entéricos, lo que provoca un aumento de las contracciones tónicas no propulsoras en el intestino delgado y grueso, una mayor absorción de líquido colónico y la desecación de las heces. También se cree que los opioides aumentan el umbral sensorial mínimo del recto y aumentan el tono del esfínter anal.

La suma de estos efectos da como resultado heces más duras y defecaciones menos frecuentes y efectivas. Debido a que la OIC es el resultado de los efectos específicos de los opioides, se diferencia mecánicamente de otras formas de estreñimiento y, por lo tanto, el tratamiento médico de este trastorno merece una atención especial.
Los laxantes son una amplia categoría de agentes que inducen laxación de diversas formas. Si bien en el sentido más amplio, cualquier agente que estimule o facilite la evacuación de los intestinos puede considerarse un "laxante", en este documento distinguimos los laxantes tradicionales de los agentes desarrollados más recientemente, incluidos los antagonistas de los receptores μ-opioides de acción periférica (PAMORA), secretagogos intestinales y agonistas selectivos de 5-HT. También debe tenerse en cuenta que la clase de laxantes incluye agentes que generalmente son muy seguros, están ampliamente disponibles sin receta y son económicos. Los laxantes actúan a través de diversos mecanismos para mejorar la frecuencia de las deposiciones, la consistencia de las heces o para facilitar la defecación.

Los ablandadores de heces incluyen docusato de sodio, un agente tensioactivo que actúa permitiendo que el agua y los lípidos penetren en las heces, hidratando y suavizando así la materia fecal. Los laxantes osmóticos incluyen agentes como polietilenglicol (POLIETILENGLICOL 3350), hidróxido de magnesio o citrato de magnesio y lactulosa, y actúan atrayendo agua hacia el intestino, hidratando así las heces. Los lubricantes como el aceite mineral actúan suavizando las heces y lubricando el revestimiento del intestino para facilitar la defecación. Los laxantes estimulantes incluyen agentes como bisacodilo, picosulfato de sodio y sen, y actúan irritando las terminaciones nerviosas sensoriales de la luz, estimulando así la motilidad colónica y reduciendo la absorción de agua colónica.

La revisión técnica identificó 1 ensayo controlado aleatorio de Freedman et al. y 2 estudios adicionales de etiqueta abierta de Twycross et al. y Wirz et al que evaluó el uso de laxantes en OIC. Freedman et al compararon los laxantes osmóticos POLIETILENGLICOL 3350 y lactulosa con placebo en pacientes con estreñimiento atribuido a la terapia crónica con opioides. Este estudio demostró una mejora significativa en la consistencia y frecuencia de las heces con POLIETILENGLICOL 3350 y lactulosa en comparación con el placebo, aunque no hubo diferencias significativas entre los 2 regímenes laxantes. Twycross et al llevaron a cabo un pequeño estudio abierto en pacientes con cáncer con estreñimiento debido a la terapia crónica con morfina, evaluando la eficacia del picosulfato de sodio laxante estimulante. Este estudio encontró que el 75% de los pacientes en el grupo de tratamiento experimentaron una respuesta satisfactoria al movimiento intestinal.

El estudio de Wirz et al fue un estudio abierto más grande que comparó picosulfato de sodio, POLIETILENGLICOL 3350 y lactulosa, y encontró que, aunque los 3 agentes produjeron una mejoría en el estreñimiento, el POLIETILENGLICOL 3350 y el picosulfato de sodio fueron más eficaces que la lactulosa. Además, el panel consideró los hallazgos de 2 metanálisis recientes de Ford et al. y Nelson et al de agentes para el estreñimiento idiopático crónico (una condición con similitudes con la OIC). Ford et al informaron que tanto los laxantes osmóticos como los estimulantes fueron más efectivos que el placebo para el estreñimiento idiopático crónico, con un número necesario a tratar de 3 para cada clase. La OIC refractaria a laxantes se ha definido de forma variable en la literatura. En algunos estudios de la OIC, la “respuesta laxante inadecuada” se definió como síntomas moderados o graves de estreñimiento, a pesar del uso de laxantes de 1 o más clases de laxantes durante un mínimo de 4 días en un período de 2 semanas.

Sobre esta base, el panel favoreció el uso de una combinación de al menos 2 tipos de laxantes antes de intensificar la terapia y también que se requiere el uso programado de laxantes (versus uso “según sea necesario”) antes de determinar si es necesaria una terapia OIC alternativa. Por ejemplo, el uso diario de un laxante osmótico en combinación con un laxante estimulante al menos 2 a 3 veces por semana. Como se señaló aquí, los laxantes específicos que han demostrado eficacia en los ensayos de estreñimiento idiopático crónico y OIC incluyen POLIETILENGLICOL 3350 (un laxante osmótico) y bisacodilo y picosulfato de sodio (laxantes estimulantes). Sin embargo, se debe reconocer que faltan pruebas sólidas a nivel de ensayos controlados aleatorios (ECA) que respalden cualquier combinación o régimen de titulación en particular.

Referencia: Crockett, Greer, Heidelbaugh et all. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Medical Management of Opioid-Induced Constipation. AGA SECTION| VOLUME 156, ISSUE 1, P218-226, JANUARY 01, 2019.

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