La Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERG) es la patología gastrointestinal más común a nivel ambulatorio. Afecta entre un 5 a 25% de la población occidental. Actualmente no existe un examen “gold standard” para objetivar el diagnóstico de ERG. Las definiciones desarrolladas se han basado en la combinación de características de la enfermedad, por ejemplo, se ha propuesto que la ERG se define como el contenido gástrico dentro del esófago que genera esofagitis, síntomas de reflujo suficiente para comprometer la calidad de vida o el riesgo de complicaciones a largo plazo. Esta definición destaca que el RGE se convierte en enfermedad cuando causa daño macroscópico al esófago o afecta la calidad de vida del paciente.1

Clasificación de la ERG

En general, la ERG se puede dividir en ERG con endoscopia negativa (ERG no erosiva) o ERG con esofagitis erosiva. Un sistema de clasificación de esofagitis con alta reproducibilidad, práctico, fácil de recordar y que mejora la comunicación de especificidad en la Clasificación de Los Ángeles (que fue discutida por primera vez en 1994 en el Congreso Mundial de Gastroenterología en Los Ángeles) y que luego fue publicado en forma definitiva en 1999 y es un método ampliamente utilizado para la descripción de la esofagitis por RGE; sus criterios se basan en la descripción de la extensión de las lesiones (erosiones) en la mucosa visible, en el supuesto que representa un mayor valor diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. No incluye valorar la profundidad de las lesiones. Se describen cuatro grados de esofagitis erosiva (Figura 1).1

Figura 1. Clasificación de Los Ángeles de la esofagitis erosiva

Grado A. Una (o más) lesiones de la mucosa, < 5 mm de longitud, que no se extienden entre la parte superior de dos pliegues de la mucosa.

Grado B. Una (o más) lesiones de la mucosa, > 5 mm, que no se extienden entre la parte superior de dos pliegues de la mucosa.

Grado C. Una (o más) lesiones de la mucosa, que se extienden más allá de la parte superior de dos pliegues de la mucosa pero, que afectan < 75% de la circunferencia del esófago.

Grado D. Una (o más) lesiones de la mucosa, que afectan > 75% de la circunferencia esofágica.

Para el manejo de la ERG no erosiva sintomática se recurre a medicación que proteja al esófago del ácido gástrico. Los alginatos actúan formando una barrera que limita el contacto del ácido gástrico con la mucosa esofágica. El alginato de sodio entra en contacto con el ácido clorhídrico y se transforma en ácido algínico, el cual es una sustancia viscosa, que permanece flotando en la parte superior del estómago formando una balsa. La formulación con bicarbonato de sodio permite no solo una acción antiácida complementaria, sino también que se formen pequeñas cantidades de dióxido de carbono, ayudando a que la balsa flote por más tiempo. De este modo, no solo alivia la pirosis, sino que también reduce el proceso inflamatorio que puede avanzar a la esofagitis erosiva y ulcerosa. En el estado de esofagitis erosiva se recurre a los IBPs o los Antagonistas de los Receptores H2 de la histamina (ARHs); en donde el alginato puede cumplir un papel complementario.2

Revisión Sistemática y Metanálisis de los Alginatos

En el 2017, los alginatos fueron el foco de renovado interés en la investigación de su impacto clínico. David Leiman de la División de Gastroenterología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke; junto con investigadores de otras instituciones académicas en los EE.UU., llevaron a cabo una revisión sistemática y metanálisis para determinar el alcance clínico de los compuestos que contienen alginato en pacientes con ERG sintomática.2

Materiales y Métodos. Para la revisión sistemática se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en PubMed/Medline, Embase y la Biblioteca Cochrane de toda la información hasta octubre del 2015 seleccionando ensayos controlados aleatorizados en los que se compararon alginatos con placebo, antiácidos, IBPs o ARHs para el tratamiento de los síntomas de la ERG. Se excluyeron artículos que no estuvieran en inglés y de estudios en pacientes pediátricos. Para el metanálisis se utilizaron modelos de efectos aleatorizados con el fin de calcular las relaciones de probabilidad (Odds-Ratios: OR). La heterogeneidad se estimó utilizando la prueba estadística chi cuadrado. La estrategia de búsqueda encontró 665 estudios, de los cuales solo 15 (2.3%) cumplieron los criterios de inclusión. De ellos, 14 fueron incluidos en el metaanálisis (N = 2095 sujetos).2

Alginato vs. placebo y antiácidos. La terapia con alginato superó de forma uniforme al placebo o los antiácidos en todos los estudios (Figura 2). En general, se encontró un beneficio estadísticamente significativo del tratamiento con una OR de 4.42 (IC del 95% 2.45 – 7.97). La heterogeneidad entre los estudios fue moderada (chi cuadrado = 71%). Posteriormente, se exploró esta heterogeneidad mediante análisis de subgrupos: se observó que los resultados para la región geográfica (Europa versus Asia) y año de publicación (antes o después de 1990) fueron estables para la región geográfica y el tiempo. Se observó menos heterogeneidad al combinar solamente los estudios que duraban más de 2 semanas (chi cuadrado = 57%).2

Figura 2. Trazado de Forest del metanálisis para alginato vs. placebo o antiácido.

Beneficio de alginato más IBPs

Los IBPs son superiores a los ARHs para la ERG y la esofagitis erosiva. No obstante, se ha publicado información que enfatiza en la conveniencia de racionalizar su uso por los potenciales riesgos asociados con la terapia a largo plazo de los IBPs, incluyendo su influencia en variaciones en la biodisponibilidad de medicamentos adicionales, deficiencia de vitamina B12, diarrea asociada al Clostridium difficile, neumonía adquirida en la comunidad y fractura de cadera.3

Un beneficio importante del alginato, es que al ayudar a la mejoría sintomática contribuye a reducir el uso de terapia supresora. Se ha encontrado que la administración de alginato más omeprazol 20 mg/día incrementó la mejoría de la pirosis completa más efectivamente que el omeprazol solo. Finalmente, es importante mencionar que la adición de alginato en pacientes con respuesta parcial a la terapia supresora mejora su calidad de vida.4

Conclusiones

• La ERG no erosiva es una etapa de la enfermedad en la que se obtiene la mayor utilidad del alginato y puede ayudar a evitar o retrasar el avance a la enfermedad erosiva.
• Los alginatos son superiores al placebo y los antiácidos en la ERG sintomática no erosiva.
• El uso alginato puede ayudar a racionalizar el uso de los IBPs dada la inquietud que ha surgido por los potenciales eventos adversos por el uso crónico de IBPs.

Referencias

1. Espino A. Clasificación de Los Ángeles de esofagitis. Gastroenterol. Latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 184-186
   Leiman DA, Riff BP, Morgan S, Metz DC, Falk GW, French B, Umscheid CA, Lewis JD. Alginate therapy is effective treatment for GERD symptoms: a systematic review and meta-analysis. Dis Esophagus. 2017 May 1;30(5):1-9.
2. Brisebois S, Merati A, Giliberto JP. Proton pump inhibitors: Review of reported risks and controversies. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2018 Oct 19;3(6):457-462.
3. MacFarlane B. Management of gastroesophageal reflux disease in adults: a pharmacist's perspective. Integr Pharm Res Pract. 2018 Jun 5;7:41-52.

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